糖尿病管理方式推行項目執(zhí)行方案

糖尿病管理方式推行項目執(zhí)行方案為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護居民健康，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶個省（市）開展糖尿病管理模式推廣項目。為指導(dǎo)各省開展項目工作，特制定本方案，供各地在實際工作中參考，請各地結(jié)合當?shù)靥攸c，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗。
一、目標
（一）總目標。
推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
（二）具體目標。
.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高-％，血糖控制達標率提高-％，居民糖尿病知識知曉率提高％。
．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
．建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟學評價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
二、任務(wù)和措施
（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及疾病預(yù)防控制機構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責。
（二）建立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫(yī)院要組建多學科的聯(lián)合診療團隊；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負責管理患者檔案和資料統(tǒng)計等；疾病預(yù)防控制機構(gòu)要制訂項目督導(dǎo)檢查方案，收集、分析項目相關(guān)信息，評價項目效果，開展全民健康生活方式行動。
（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護人員提供臨床進修、培訓和學術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項目技術(shù)標準；疾病預(yù)防控制機構(gòu)要對社區(qū)醫(yī)護人員開展營養(yǎng)、運動和心理等相關(guān)知識的培訓。
（四）探索糖尿病健康促進新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣。
（五）建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)享，綜合利用基本信息。
三、項目評估和質(zhì)量控制
（一）定性方法。
通過小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進一步完善項目工作提供參考。
（二）定量方法。
通過問卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實驗室檢測和數(shù)據(jù)分析，掌握各項目點糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價項目效果提供依據(jù)。
（三）質(zhì)量控制。
項目工作組每個月召開次工作例會，每半開展次督導(dǎo)檢查，每進行次工作總結(jié)。
四、組織結(jié)構(gòu)和職責
（一）組織結(jié)構(gòu)圖。
（二）國家項目領(lǐng)導(dǎo)組職責。
.審批項目計劃、預(yù)算和決算。
.監(jiān)督項目進展。
.舉行項目階段性論證會、協(xié)調(diào)會等。
（三）國家項目專家組職責。
.負責指導(dǎo)、論證并確定項目技術(shù)內(nèi)容。
.負責編寫培訓教材。
.監(jiān)督評估項目的進度和質(zhì)量。
（四）國家項目工作組職責。
.制訂項目工作計劃。
.負責項目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。
.負責起草和整理項目文件。
.掌握項目工作進度，督促項目工作。
（五）推廣地區(qū)項目工作組職責。
.組織實施項目工作。，

糖尿病管理方式推行項目執(zhí)行方案
.根據(jù)各地區(qū)實際，創(chuàng)新和推廣適合當?shù)氐墓芾矸桨浮?br>.提供項目所需的行政及技術(shù)支持，確保項目順利進行。
.檢查督導(dǎo)項目工作。
五、項目進度計劃
（一）-月：制訂項目實施方案和技術(shù)標準、建立數(shù)據(jù)庫、現(xiàn)場培訓和基線調(diào)查。
（二）月-月：規(guī)范化管理、干預(yù)、督導(dǎo)、指導(dǎo)和經(jīng)驗交流。
（三）-月：評估和總結(jié)。
六、項目督導(dǎo)和考核指標
（一）督導(dǎo)方式。
.項目工作組和項目專家組督導(dǎo)。
.在項目工作組的指導(dǎo)下，各項目地區(qū)實行交叉督導(dǎo)。
（二）考核指標。
.綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。
.糖尿病管理指南和技術(shù)標準執(zhí)行情況。
.醫(yī)生、護士接受培訓、進修情況。
.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。
.應(yīng)用糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，享信息資源情況。
.開展項目實踐與研究，發(fā)表學術(shù)論文、學術(shù)交流情況。
七、項目經(jīng)費管理
（一）項目經(jīng)費由衛(wèi)生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。
（二）每省（市）項目經(jīng)費為萬元，項目開始后先支付萬元，剩余萬元將根據(jù)項目進展和度考核情況逐下?lián)堋?br>（三）項目經(jīng)費主要用于項目管理工作，各項目點應(yīng)利用國家基本公衛(wèi)生服務(wù)項目費用，做好糖尿病防治工作。，