工傷申請書
更新時間：2023-03-05 13:44:22 歐敏 申請書 我要投稿
工傷申請書（通用24篇）
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，各種申請書頻頻出現(xiàn)，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編收集整理的工傷申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書 篇1
申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：
xx年x月x日
工傷申請書 篇2
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的'蘇G825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863xx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人(簽)：
xx年x月x日
工傷申請書 篇3
申請人：xxx、性別：xxx、民族：xxx、出生xxxx年x月x日，身份證上的'地址：xxx、身份證號：xxx。
被申請人：xxx公司名稱
法人代表：xxx
聯(lián)系電話：xxx(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由：xxx勞動爭議糾紛仲裁請求：xxx
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如
1、先要解除勞動關(guān)系;
2、一次性傷殘補助金;
3、一次性就業(yè)補助金;
4、一次性醫(yī)療補助金;
5、工傷期間的待遇;
6、墊付的醫(yī)療費等等，基本上就是這些!
申請人(簽)：
xx年x月x日
工傷申請書 篇4
申請人：張，男，38歲，苗族，工作單位：麻陽苗族自治縣國土資源局，電話：被申請人:xxx
地址：
法定代表人職務(wù)：局長
案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局（20xx年3月30日）編號；20xx002號工傷認(rèn)定書，現(xiàn)向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復(fù)議申請。
復(fù)議請求：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的編號：20xx002號工傷認(rèn)定書，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定申請人張澤和在20xx年2月12日的受傷為工傷。
事實與理由：
申請人于20xx年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當(dāng)時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡(luò)繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹(jǐn)慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術(shù)后導(dǎo)致傷殘。
申請人于20xx年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，20xx年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為20xx002號的不予受理書，認(rèn)為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認(rèn)定申請人不屬于或不視同工傷”。
對于該認(rèn)定書，申請人提出以下幾點異議：
第一，該認(rèn)定書認(rèn)定的情形與事實不符，是工作人員不通過認(rèn)真調(diào)查核實得出不負(fù)責(zé)任的認(rèn)定結(jié)果通篇沒有任何關(guān)于申請的情形為什么不能被認(rèn)定為工傷或視同工傷的說理性理由。
第二，被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象。
該認(rèn)定書所提到的《工傷保險條例》（第九條第一項規(guī)定），“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工傷原因受到事故傷害的”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。該處所指的工作時間及工作場所，應(yīng)作擴大解釋，即只要是執(zhí)行單位指定行為，在單位指定地點。至于內(nèi)容，這完全取決于單位的規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)的指定，作為單位干部職工，尤其是非日常工作，如本案中的午休時間的工作，員工根本上沒有選擇權(quán)，否則，員工將面臨的不僅是處罰，更有被開除的可能性。原因很簡單：不服從領(lǐng)導(dǎo)安排！此情形，員工面對的是強大的用人單位的任職處罰權(quán)，不服從又能怎樣呢？
該條例第十一條確切規(guī)定了三種不能認(rèn)定或視同工傷的情形，結(jié)合第九條第七項的兜底條款，立法如此規(guī)定是基于這樣一個事實：國家的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系尚未完全建立起來，國民收入水平有限，尚不能自行抵御醫(yī)療、意外等風(fēng)險�；诖�，國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害，即只要不是該條例第十一條或國務(wù)院《工傷保險條例》第十六條規(guī)定的情形，勞動與社會保障部門就應(yīng)該認(rèn)定為工傷。盡最大可能的減少職工的損失，彌補職工已經(jīng)受傷的心靈。否則，從邏輯學(xué)上來說，只適用該條例第九、十條之規(guī)定，而不適用第十一條之規(guī)定，那么，立法就沒有必要另行規(guī)定禁止性條款，第十一條就沒有存在的必要。人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象。
第三，就本案而言，申請人的行為應(yīng)認(rèn)定為工傷。
申請人作為國土資源局的員工，在由單位領(lǐng)導(dǎo)的安排下，該事實有證人證言，病歷診斷書以及得到單位領(lǐng)導(dǎo)等的'認(rèn)可。該行為是為了完成領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)，更好的協(xié)調(diào)單位員工之間的協(xié)作關(guān)系，熱情的工作。此種情景，完全符合《工傷保險條例》第九條第一項和《工傷保險條例》第十四條第一款的規(guī)定，“在工作時間和工作場所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的”。單位以及勞動監(jiān)察部門在看待該事件的態(tài)度上，存在曲解法律法規(guī)、不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象但其也是社會的一分子，其也需要承擔(dān)法律所賦予的社會責(zé)任，今天這個結(jié)論表明該企業(yè)承擔(dān)了其所應(yīng)負(fù)的社會責(zé)任嗎？勞動者的受傷行為是單位領(lǐng)導(dǎo)安排所導(dǎo)致，請問，這種不是勞動者自身的過錯而受到的傷害，就非得需要無辜的勞動者自己來承擔(dān)嗎？作為國家的保障機構(gòu)，為什么就不能來承擔(dān)該責(zé)任呢？
綜上所述，申請人于20xx年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害，完全符合《工傷保險條例》的規(guī)定，屬于在工作的時間與工作場所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的，理應(yīng)認(rèn)定為工傷。但是被申請人無視《工傷保險條例》的明文規(guī)定，做出了錯誤的工傷認(rèn)定結(jié)論，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向麻陽縣人民政府申請行政復(fù)議，依法撤銷縣人力資源和社會保障局于20xx年3月30日作出的20xx002號認(rèn)定書，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇5
申請人：xxx
地址：xxx
被申請人：xxx
申請復(fù)議事項：
請求對xxx市勞動和社會保障局xx工認(rèn)字【x】第x號工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議，撤銷對xxxxxx的工傷認(rèn)定。
申請復(fù)議的事實與理由：
1《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級勞動保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理。”
二、做出的工傷鑒定是錯誤的.
首先xxx受傷時間不是在申請人的工作期間。
其次xxxxxx平受傷的地點不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)xxx己稱其受傷是在家里受傷。
基于以上，區(qū)勞動和社會保障局不具有對進(jìn)行工傷認(rèn)定的管轄權(quán)，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對xxx工傷的認(rèn)定。
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇6
申請人：xx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xx
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是xx公司職工，xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇7
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇8
申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：xx人力資源和社會保障局
地址：
負(fù)責(zé)人：局長
復(fù)議請求：申請撤銷xx（20xx）xx號《工傷認(rèn)定書》
事實與理由：
根據(jù)我國《xx省工傷保險條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J(rèn)定申請表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的'，被申請人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動關(guān)系是否存在的爭議已由xx市xx人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望xx市xx區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷xx（20xx）xx號工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇9
xxxx勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，xxxx年xx月xx日生，家住x，身份證號碼x，系xxx工傷職工，聯(lián)系電話：xx
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人xxxx年xx月xx日在xxxx工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：
1，球結(jié)膜裂傷，
2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，
3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認(rèn)定決定書》晴人社工傷認(rèn)定字（20xxx）070號）認(rèn)定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護(hù)申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷申請書 篇10
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號碼：
聯(lián)系電話：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間：
事故時間、地點及主要原因診斷時間：
受傷害部位職業(yè)病名稱：
接觸職業(yè)�。�
危害崗位接觸職業(yè)�。�
危害時間：
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
xx年xx月xx日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
xx年xx月xx日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的`職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇11
書記：
你好!
我叫xxx，現(xiàn)年67歲。我是在1988年以勒鎮(zhèn)工商所招聘的合同工，我對工作認(rèn)真敬業(yè)，出差途中摩托翻車，身負(fù)重傷，由于傷勢嚴(yán)重，所領(lǐng)導(dǎo)送以勒鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，在即時轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療（附傷檢證明）我為以勒鎮(zhèn)工商所工作因工傷事故傷殘，如今落下后遺癥，天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨，兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年，如今落得困難重重?zé)o人照顧，生活困難到萬般無奈，特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫(yī)院和縣人民醫(yī)院的傷檢證明。我為國家因工傷殘，敬望各位領(lǐng)導(dǎo)依照法律解決因工傷殘的困難補助，我曾多次找相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)反映，未得妥善解決，我因工傷殘，我對國家是有功的.，傷殘情況的性質(zhì)，按《中華人民共和國勞動合同法》之相關(guān)規(guī)定，也產(chǎn)生法律效力的關(guān)聯(lián)，請依法解決為謝！
申請人：xxx
20xx年6月22日
工傷申請書 篇12
xx 勞動能力鑒定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知
一、 申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。
二、 申報材料
1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的.，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇13
申請人：xxxx
被申請人：xxxx
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在xxxx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于xxxx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于xxxx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。
住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于xxxx年xx月xx日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝！
xxx
日期：20xx年x月x日
工傷申請書 篇14
申請人：xxxxx，性別xxxxx，xxx年xxx月xxxxx日出生，民族xxxxx，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxxxx，是xxx公司職工。聯(lián)系電話xxx。
被申請人：xxx公司，地址：xxxx。
法定代表人：xxxxx，任xxx職務(wù)
聯(lián)系電話：xx
請求事項：請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是xxx公司職工，xxxxxx年xxx月被招入公司，擔(dān)任xxx工作，在上班時間，因為公司發(fā)生xxx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xxx市xxx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療xxxxx個月，花費醫(yī)藥費xxx元。
根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
部門申請人(簽字)：xx
xxx年xxx月xxx日
工傷申請書 篇15
申請人：xxxx，男，漢族，現(xiàn)年x歲。
申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子
請求事項：xxxxx
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實及理由：xxxxx
申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告xxxxx等的.行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
申請人：xxxxx
xxxx年x月x日
工傷申請書 篇16
申請人：xxxx
被申請人：xxxx
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， xxxx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的`途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxxx死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xxxx死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：xxxx
日期：xxxx
工傷申請書 篇17
東莞市xxx電子科技有限公司：
依據(jù)《廣東省社會保險條例》、《東莞市社會保障局樟木頭分局》等政策，為本人繳納社會保險，因個人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。
本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市xxx電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴�？谡f無憑，特立此申請書為證。
具體原因為：xxx。
身份證號碼：xxx。
申請人：
20xx年x月x日
工傷申請書 篇18
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼： 。
嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼： 。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷申請書 篇19
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的'不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
施工人員：21人x7=147日x1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元
裝栽機7x一小時200元x12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
工傷申請書 篇20
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申 請 人：張萬柱 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：13848807370
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 篇21
尊敬的xxx教委：
xxx,女，出生于xxxx 年xx 月，于xxxx 年x 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。xxxx 年xx 月xx 日xx 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 xx 醫(yī)院就診，xx 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 xx,未做處理，后前往 xx 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于xx 月xx 日x 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 篇22
申請人：
被申請人：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 篇23
申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費x元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇24
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
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