醫(yī)院委托書

　　委托書委托他人代表自己行使自己的合法權益時，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活和工作中，委托書應用范圍愈來愈廣泛，那要怎么寫好委托書呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)院委托書，歡迎大家分享。

　　醫(yī)院委托書 篇1

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫(yī)院

　　委托人：（簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年月日

　　委托人證件影印本

　　受托人證件影印本

　　醫(yī)院委托書 篇2

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務：醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的'，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

　　____年____月____日

　　醫(yī)院委托書 篇3

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

　　受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫(yī)師簽名：

　　談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫(yī)院委托書 篇4

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的.，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

　　醫(yī)院委托書 篇5

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權利，并履行相應的簽手續(xù)，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

　　醫(yī)院委托書 篇6

　　現(xiàn)委托我院 ，身份證號： ，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關工作。

　　有效期： 年 月 日起至 年 月 日止。

　　法人身份證復印件 代理人身份證復印件

xxxx醫(yī)院

　　20xx年xx 月 xx日

　　醫(yī)院委托書 篇7

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的.，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施“、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務：醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

　　醫(yī)院委托書 篇8

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫(yī)師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　醫(yī)院委托書 篇9

　　委托書

　　茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：身份證號：電話：

　　委托人：身份證號：電話：

　　年 月 日

　　醫(yī)院委托書 篇10

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

　　□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

　　□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的`特殊檢查時；

　　□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

　　□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時間：年月日____時____分

　　簽字地點：

　　醫(yī)院委托書 篇11

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

　　醫(yī)院委托書 篇12

　　_____________(招標方名稱)：

　　_____________(投標方全稱)法人代表授權__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的項目(招標文件編號：__________________________)的招標活動，全權代表本公司處理招標活動中的.一切事宜和簽署一切文件。被授權人無轉委托權。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標方名稱(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話：__________________________

　　醫(yī)院委托書 篇13

　　姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____

　　委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_______________（或手�。﹛x年x月x日x時x分

　　受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年x月x日x時x分

　　醫(yī)師簽名：xxx

　　談話地點：xx年x月x日x時x分

　　醫(yī)院委托書 篇14

　　茲患者XXXXX因XXXXXX確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托XXXXX代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　電話：XXX

　　委托人：XXX

　　身份證號：XXXX

　　電話：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日