護(hù)理自查報(bào)告

　　參照《遼寧省中醫(yī)醫(yī)院管理評價(jià)指南實(shí)施細(xì)則》（20XX年3月）標(biāo)準(zhǔn)，按照二級甲等醫(yī)院管理要求，結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)將我院護(hù)理工作自檢自查情況報(bào)告如下：

　　一、健全護(hù)理管理組織體系

　　1.1護(hù)理部管理體質(zhì)健全，護(hù)理人員中具備大專以上學(xué)歷者占護(hù)理人員總數(shù)的比例為33%，組織結(jié)構(gòu)圖、管理系統(tǒng)配制表完善。

　　1.2護(hù)理部各項(xiàng)護(hù)理工作制度健全，職責(zé)明確，專科護(hù)理常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完善，有完整、合理的工作流程。

　　1.3護(hù)理部制訂了護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案及總結(jié)材料，總結(jié)材料能反映工作計(jì)劃的完成情況。

　　1.4護(hù)理部設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理委員會及三級護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)，并健全定期不定期質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)記錄，能體現(xiàn)動態(tài)管理與持續(xù)改進(jìn)。

　　1.5護(hù)理部有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。

　　二、護(hù)理人力支援配制的合理性和科學(xué)性

　　2.1護(hù)理人員能依法履行對病人實(shí)施連續(xù)醫(yī)學(xué)觀察的職責(zé)，病房床位與護(hù)士比大于1：0.3，臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊全部有效，有護(hù)士對病人實(shí)施護(hù)理過程中的告知程序。

　　2.2護(hù)理部有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力支援調(diào)配的方案及重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法，能夠體現(xiàn)彈性排班。

　　2.3護(hù)理部有各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況。保證考核有記錄、考試有考卷，每季度進(jìn)行中西醫(yī)理論及操作技能考核一次，考核成績優(yōu)異。

　　2.4全院護(hù)理人員每年接受中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)超過80學(xué)時(shí)，培訓(xùn)比例＞96%，培訓(xùn)有記錄、有筆記。

　　三、落實(shí)護(hù)理管理制度及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

　　3.1各科室有護(hù)理常規(guī)及常見病的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.2護(hù)理部制定了護(hù)理崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士掌握較好。

　　3.3各護(hù)理單元能基本按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行護(hù)理文件書寫，病案室按照護(hù)理部制定的護(hù)理文書書寫評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定期對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，有檢查及評價(jià)記錄。

　　3.4護(hù)士能運(yùn)用整體護(hù)理理念的實(shí)施效果，為病人提供舒適安全、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)。

　　3.5各護(hù)理單元護(hù)士長能及時(shí)完成護(hù)士長手冊的書寫工作，記錄較齊全。

　　3.6護(hù)理部建立健全護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，并能對護(hù)理差錯(cuò)事故評價(jià)的結(jié)果及時(shí)給予整改。

　　四、以病人為中心，開展基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)

　　4.1基礎(chǔ)護(hù)理與等級護(hù)理措施落實(shí)基本到位。

　　4.2護(hù)理部及各護(hù)理單元建立搶救及常用藥物相關(guān)知識，護(hù)士能較好的掌握，能及時(shí)對住院患者的臨床用藥治療提供規(guī)范性服務(wù)。

　　4.3護(hù)理部每季度對住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查一次并對滿意度調(diào)查中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)、并提出整改措施，各護(hù)理單元有�？撇〉慕】到逃�規(guī)范，醫(yī)患溝通情況及相關(guān)記錄。

　　五、中醫(yī)護(hù)理開展情況及質(zhì)量管理

　　5.1重點(diǎn)�？妻q證施護(hù)工作未得到有效開展，此項(xiàng)工作有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

　　5.2護(hù)理部建立規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作程序。開展的中醫(yī)護(hù)理操作有拔火罐、艾條灸、耳穴壓籽等，考核合格率均達(dá)到95%以上。

　　5.3護(hù)理繼續(xù)教育合格率100%。

　　六、急危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量

　　6.1有急危重癥患者的護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

　　6.2護(hù)理部對急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，并定期檢查，對存在問題進(jìn)行分析，并提出整改意見及措施，有檢查記錄。

　　6.3各護(hù)理單元搶救器械完好、備用狀態(tài)，搶救車管理完善，有器械消毒滅菌記錄，紫外線消毒、記錄符合程序及要求。

　　6.4護(hù)理部建立并完善護(hù)理查房、護(hù)理會診及護(hù)理病歷討論制度，記錄合理規(guī)范。

　　七、急診室、手術(shù)室、中心供應(yīng)室的管理

　　7.1手術(shù)室和中心供應(yīng)室按照要求布局基本合理，有相應(yīng)的工作流程。

　　7.2手術(shù)室及中心供應(yīng)室建立相關(guān)的工作制度和程序，各種記錄基本齊全，并能按照工作制度及程序有效執(zhí)行。

　　7.3手術(shù)室及中心供應(yīng)室能主動配合臨床工作，滿足臨床所需。

　　7.4急診室環(huán)境符合要求，布局合理，全體護(hù)理人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇技能及除顫器的使用及相關(guān)知識。

　　八、病房管理及護(hù)士行為規(guī)范

　　8.1護(hù)士站及病區(qū)整體環(huán)境整潔、溫馨、空氣新鮮、布局流程合理，各室物品擺放有序，消毒隔離基本到位。

　　8.2護(hù)士素質(zhì)優(yōu)良，能為患者提供文明服務(wù)及優(yōu)質(zhì)服務(wù)，能主動巡視病房，及時(shí)滿足病人所需。

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