醫(yī)療保險報銷申請書

申請人信息：

• 姓名：[申請人姓名]
• 保險編號：[保險編號]
• 聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]
• 住址：[聯(lián)系地址]

被保險人信息：

• 姓名：[被保險人姓名]
• 關系：[與申請人關系，如自己、配偶等]

就診信息：

• 就診醫(yī)院：[就診醫(yī)院名稱]
• 就診科室：[就診科室]
• 就診日期：[就診日期]
• 診斷結果：[診斷結果簡要描述]

費用明細：

1. 醫(yī)療費用：

   • 費用項目： [費用項目名稱]
   • 金額： [費用金額]

2. 藥品費用：

   • 藥品名稱： [藥品名稱]
   • 數(shù)量： [藥品數(shù)量]
   • 金額： [藥品費用總額]

3. 其他費用（如檢查費、材料費等）：

   • 費用項目： [費用項目名稱]
   • 金額： [費用金額]

附加資料：

• 1. 費用清單和發(fā)票復印件
• 2. 治療報告或病歷復印件

申請理由：

• 經(jīng)過醫(yī)院診斷和治療，上述費用為必要的醫(yī)療支出，符合醫(yī)療保險報銷要求。

特此申請。

申請人簽名：___________________ 日期：___________________

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