2016上海醫(yī)保報(bào)銷比例

　　2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

　　70周歲以上人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年3800元，其中個(gè)人繳費(fèi)340元;

　　60-69歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年3800元，其中個(gè)人繳費(fèi)500元;

　　19-59歲人員，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年2500元，其中個(gè)人繳費(fèi)680元;

　　中小學(xué)生和嬰幼兒，籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年900元，其中個(gè)人繳費(fèi)100元。上海市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照中小學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

　　1. 門急診報(bào)銷比例

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照下列比例支付：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。

　　參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付80%。

　　2. 住院報(bào)銷比例

　　住院(含急診觀察室留院觀察)的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。參保居民每次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按下列比例支付：60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付80%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。

　　2016年1月1日起，上海市無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民統(tǒng)一開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啦!居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鄉(xiāng)居民可以得到哪些實(shí)惠呢?

　　一、參保對象

　　未參加本市其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下人員：

　　1.本區(qū)農(nóng)村戶籍人員;

　　2.本區(qū)農(nóng)村戶籍人員的外省籍戶籍配偶。

　　二、參保手續(xù)

　　參保時(shí)間：2015年11月2日至11月30日。

　　參保材料：本人身份證、戶口簿，外省籍戶籍配偶需提供配偶的戶口簿及結(jié)婚證明。

　　參保地點(diǎn)：本區(qū)農(nóng)村戶籍人員主動到戶籍所在地的村委會辦理登記簽約、繳費(fèi)手續(xù)。

　　參保規(guī)定：本區(qū)農(nóng)村戶籍人員因故未集中申報(bào)參加2016年城鄉(xiāng)居保的，集中登記繳費(fèi)期后可由戶籍所在地的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。中途參保人員應(yīng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并設(shè)置3個(gè)月等待期(新符合條件人員除外)，等待期滿后方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　2016年本區(qū)農(nóng)村戶籍人員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為340元/人。

　　在登記繳費(fèi)期內(nèi)，已繳費(fèi)的參保人員因故要求退出居民醫(yī)保的，可至戶籍所在鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)退費(fèi)手續(xù)。

　　四、醫(yī)療待遇

　　參保人員暫不執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于部分診療項(xiàng)目、藥品按比例分類支付的規(guī)定。

　　1.門診急診待遇

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照一定比例支付，剩余部分個(gè)人自負(fù)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付70%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付60%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。

　　參保人員在村衛(wèi)生室門診就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)入起付標(biāo)準(zhǔn)，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付80%。

　　2.住院醫(yī)療待遇

　　對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照一定比例支付，剩余部分個(gè)人自負(fù)。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員以及重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付90%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付80%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的'支付80%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付60%。

　　3.大病醫(yī)療待遇

　　參保人員因大病在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保結(jié)算后個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用大病保險(xiǎn)報(bào)銷50%，事后由參保人員至大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

　　大病包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病)。

　　大病保險(xiǎn)具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司和中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司。

　　五、保留原新農(nóng)合優(yōu)惠政策

　　1.個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼

　　(1)本區(qū)參加新農(nóng)合的60周歲以上(含60周歲)具有農(nóng)業(yè)戶籍老年人。

　　(2)本區(qū)參加新農(nóng)合的具有農(nóng)業(yè)戶籍低保五保人員。

　　(3)本區(qū)參加新農(nóng)合的具有農(nóng)業(yè)戶籍殘疾人員。

　　2.區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院過渡性保障

　　本區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍參保人員在市公共衛(wèi)生中心和金山醫(yī)院的門診按60%給予補(bǔ)償，60周歲及以下人員(重殘人員除外)在上述兩家三級醫(yī)院的住院按70%給予補(bǔ)償。

　　六、就醫(yī)管理

　　從2016年1月1日起，參保人員須持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)，在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或村衛(wèi)生室)就醫(yī)網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。原新農(nóng)合《就醫(yī)記錄冊》繼續(xù)使用，用完后可至就近社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心更換為統(tǒng)一的《就醫(yī)記錄冊》。

　　參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)門診就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。住院醫(yī)療可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　如在未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)，發(fā)生的急診費(fèi)用不能網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算，可先由個(gè)人現(xiàn)金支付，事后到本市就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)申請零星報(bào)銷。

　　七、門診轉(zhuǎn)診

　　1.轉(zhuǎn)診手續(xù)

　　由本市醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)的職業(yè)醫(yī)師開具《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診轉(zhuǎn)院證明》(以下簡稱門診轉(zhuǎn)院證明)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門在門診轉(zhuǎn)院證明上審核蓋章，并由經(jīng)辦人員通過醫(yī)保實(shí)時(shí)系統(tǒng)為其刷卡進(jìn)行轉(zhuǎn)院登記。

　　參保人員轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，仍可在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)持卡就醫(yī)并上網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，此外參保人員患精神疾病需要治療時(shí)，可以直接至區(qū)精神衛(wèi)生中心就醫(yī)，如需進(jìn)一步治療，由區(qū)精神衛(wèi)生中心轉(zhuǎn)診至市精神衛(wèi)生中心就醫(yī)。

　　2.再次轉(zhuǎn)診

　　因疾病診治需要，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將參保人員轉(zhuǎn)往本市其他二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療(轉(zhuǎn)診手續(xù)同上)。轉(zhuǎn)出后，原轉(zhuǎn)入該院的轉(zhuǎn)診失效。

　　3.有效期限

　　參保人員一次轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限1所。門診轉(zhuǎn)院證明自開具之日起，有效期為3個(gè)月。超出3個(gè)月后需繼續(xù)轉(zhuǎn)診的，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，含村衛(wèi)生室)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　4.撤銷轉(zhuǎn)診

　　參保人員超出醫(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)診數(shù)后，需要再轉(zhuǎn)診時(shí)，必須相應(yīng)撤銷原先的轉(zhuǎn)診。撤銷手續(xù)在原辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

　　八、外省市就醫(yī)及就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)

　　1.長期居住外省市的參保人員，應(yīng)當(dāng)?shù)骄徒�的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)(提供長期居住外省市相關(guān)證明)。

　　2.參保人員辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市的手續(xù)后，在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、急診、住院醫(yī)療費(fèi)用可申請零星報(bào)銷，本市限于報(bào)銷急診、急診住院醫(yī)療費(fèi)用。未辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的，只可報(bào)銷當(dāng)?shù)氐募痹\、急診住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　參保人員在外省市就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)?shù)匚磳?shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　3.參保人員需將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的，可到本市就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的手續(xù)。

　　4.原則上辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移后六個(gè)月內(nèi)不得重新轉(zhuǎn)移。

　　九、醫(yī)療費(fèi)的零星報(bào)銷

　　1.參保人員的下列醫(yī)療費(fèi)用，可申請零星報(bào)銷：

　　(1)在本市院前急救、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的未持卡網(wǎng)上結(jié)算(現(xiàn)金支付)的急診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(2)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)后，在外省市居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、急診、住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　(3)未辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)，在外省市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、急診住院醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用之日起的3個(gè)月內(nèi)，到本市就近的社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心(或醫(yī)保中心)申請零星報(bào)銷。

　　3.辦理零星報(bào)銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供報(bào)銷人本人的身份證、《社會保障卡》(或《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、相關(guān)病史材料、銀行卡等相關(guān)資料。

　　2016年上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保

　　從2016年元旦起，上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保，無論是上海城鎮(zhèn)還是上海農(nóng)村戶籍，都可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

　　2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(單位：元)

　　2016年起，上海醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照年齡等分為四檔，其中中小學(xué)生和嬰幼兒個(gè)人繳費(fèi)100元。

　　農(nóng)村居民待遇明顯提高

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇

　　農(nóng)村居民住院費(fèi)用不再設(shè)最高支付限額

　　住院費(fèi)用《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》提出，原來新農(nóng)合住院費(fèi)用一旦超過12萬元，就不能再結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)了，而實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，超過12萬元的住院費(fèi)用還可以按照規(guī)定比例結(jié)算。

　　其次，農(nóng)村居民各級醫(yī)院的住院支付比例有所提高，特別是三級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例比原來提高10%-20%，農(nóng)村居民進(jìn)城到大醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)更輕了。其中，對城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療、部分精神病治療等四類疾病，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定可由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定再報(bào)銷50%。

　　通過以上調(diào)整，與原來相比，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷水平都超過了75%。

　　農(nóng)村居民取消了原5000元的門診費(fèi)用封頂線

　　門診費(fèi)用在門診方面，農(nóng)村居民取消了原5000元的封頂線，不設(shè)最高支付限額，城鎮(zhèn)居民一、二級醫(yī)院的醫(yī)保支付比例提高了5%，19-59歲城鎮(zhèn)居民的門診起付標(biāo)準(zhǔn)從原來的1000元下調(diào)到500元，降低了500元。

　　同時(shí)，《上海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，不再設(shè)起付線，醫(yī)保直接按80%的比例支付。與目前相比，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)均有所減輕

 

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